Rechtliche Grundlagen

Implementieren

Mit dem 3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts (BtÄndG, sog. „Patientenverfügungsgesetz“) (Link nach unten zum Textauszug) wurde im Jahr 2009 in Deutschland die Patientenverfügung gesetzlich im Bürgerlichen Gesetzbuch verankert (§1901a, Abs. 1 BGB) und ist somit für Ärzte und medizinisches Fachpersonal verbindlich. Wenn eine Person, die einwilligungsfähig und volljährig ist, in einer Patientenverfügung schriftlich ihre Wünsche zur Durchführung medizinischer Maßnahmen festgelegt hat, sind diese bei einer Erkrankung umzusetzen, wenn die Person ihre Wünsche selbst nicht (mehr) äußern kann, d.h. einwilligungsunfähig ist. Der Wille einer Person muss umgesetzt werden, sofern dieser auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Es ist die Aufgabe des Bevollmächtigten oder gesetzlich bestellten Betreuers (allgemein: des rechtlichen Vertreters), dafür zu sorgen, dass der dokumentierte Wille der einwilligungsunfähigen Person berücksichtigt wird. Der Patientenwille ist im Gespräch zwischen dem behandelnden Arzt und dem rechtlichen Vertreter zu ermitteln. Doch auch nahe Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen sollen die Gelegenheit bekommen, sich zum Willen der einwilligungsunfähigen Person zu äußern, so sieht es das Gesetz vor (§1901b BGB). Um eine Patientenverfügung umzusetzen, ist eine Genehmigung des Betreuungsgerichts auch bei einem Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen nicht erforderlich, wenn sich der behandelnde Arzt und der rechtliche Vertreter über den festgestellten Patientenwillen einig sind (§1904 BGB; vgl. auch BGH Beschluss vom 17.09.2014 – XII ZB 202/13 – ).

Rechtlich verbindlich wird die Patientenverfügung durch die eigenhändige Unterschrift, ansonsten sind keine weiteren Form- oder Verfahrensvoraussetzungen für eine rechtliche Gültigkeit vorgeschrieben. Insbesondere sind auch keine ärztliche Beratung, notarielle Beurkundung oder regelmäßige Aktualisierung rechtlich vorgeschrieben, damit eine Patientenverfügung gültig ist. Die Reichweite der Patientenverfügung ist nicht auf bestimmte Erkrankungen oder Krankheitsstadien beschränkt. Der Betroffene kann die Patientenverfügung jederzeit formlos wiederrufen.

Bei Personen, die dauerhaft nicht mehr selbst entscheiden können, ist es Aufgabe ihres rechtlichen Vertreters, medizinische Entscheidungen soweit wie möglich gemäß ihrem (mutmaßlichen) Wunsch und Willen zu treffen (§ 1901a, Abs. 2 BGB). Einige gewichtige Gründe sprechen dafür, den (mutmaßlichen) Willen der dauerhaft einwilligungsunfähigen Person schon im Voraus mit dem Vertreter ausführlich im Rahmen einer BVP-Gesprächsbegleitung zu eruieren und schriftlich zu dokumentieren. So kann im Fall einer künftigen gesundheitlichen Verschlechterung bzw. Krisensituation die Entscheidung schnell und im Sinne der einwilligungsunfähigen Person getroffen werden. § 1901a sieht eine solche Vertreterdokumentation nicht ausdrücklich vor. Sie ist rechtlich aber nicht nur zulässig, sondern sogar geboten, wenn der mutmaßliche oderfrüher mündlich geäußerte Behandlungswille der vertretenen Person auf diese Weise am besten oder sogar nur auf diese Weise zur Geltung gebracht werden kann. Von besonderer Bedeutung ist es dabei, das Vorgehen in Notfällen, in denen innerhalb von Sekunden oder Minuten entschieden werden muss (z.B. über die Durchführung eines Wiederbelebungsversuchs) im Voraus zu besprechen. Näheres hierzu siehe BVP mit Vertretern.

Der Gesetzgeber hat mit dem 3. BtÄndG einen klaren Rechtsrahmen dafür geschaffen, die Selbstbestimmung auch bei Vorliegen von Einwilligungsunfähigkeit zu achten. Problematisch ist jedoch, dass er nicht dafür gesorgt hat, weitere wesentliche Voraussetzungen für eine effektive und valide Vorausplanung zu gewährleisten. Besonders fehlt ein allgemein verfügbares Angebot einer fachlich kompetenten Unterstützung bei der Erstellung ihrer Patientenverfügung erhalten. Für eine Gruppe der Bevölkerung schließt der neue §132g Sozialgesetzbuch (SGB) V nun diese Lücke. Bewohner und Bewohnerinnen in stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen können eine fachlich qualifizierte Unterstützung bei der Vorausplanung erhalten, die von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt wird (Link auf Seite „BVP gemäß 132g SGB V“).

In zwei Beschlüssen hat der Bundesgerichtshof die Anforderungen an eine Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung konkretisiert (BGH-Beschlüsse vom 06.07.2016 – XII ZB 61/16 und vom 08.02.2017 – XII ZB 604/15). Demnach muss sich aus der Vorsorgevollmacht klar ergeben, dass der Bevollmächtigte Entscheidungen zur Durchführung oder Unterlassung ärztlicher Maßnahmen treffen darf und dass die Entscheidung mit der Gefahr verbunden sein kann, dass der Tod oder ein schwerwiegender, lang dauernder gesundheitlicher Schaden eintreten kann (BGH, 06.07.2016). Zudem stellt der BGH klar, dass eine Patientenverfügung nur dann unmittelbar verbindlich ist, wenn sich erkennen lässt, auf welche konkrete Behandlungssituation sich die Erklärung bezieht. Bei einer Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen muss beispielsweise ausreichend deutlich werden, für welche Krankheiten oder Behandlungssituationen die Festlegung gelten soll (BGH, 08.02.2017). Der BGH betont dabei ausdrücklich, dass die Anforderungen an die Bestimmtheit der Patientenverfügung aber „nicht überspannt“ werden dürfen, da sich die zukünftige Lebens- und Behandlungssituation nur mit eingeschränkter Genauigkeit vorhersehen lässt. (Für weitere Informationen zur inhaltlichen Gestaltung einer Patientenverfügung vgl. die Seite zur BVP-Dokumentation).

Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts („Patientenverfügungsgesetz“)

vom 29. Juli 2009 (Auszug, BGBl. S. 2286)

§ 1901a BGB   Patientenverfügung

(1) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden.

(2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten.

(4) Niemand kann zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet werden. […]

(5) Die Absätze 1 bis 3 gelten für Bevollmächtigte entsprechend.

 

§ 1901b BGB Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens

(1) Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach § 1901a zu treffende Entscheidung.

(2) Bei der Feststellung des Patientenwillens nach § 1901a Absatz 1 oder der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens nach § 1901a Absatz 2 soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten für Bevollmächtigte entsprechend. […]

 

§ 1904 BGB Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen

(1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist.

(2) Die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet.

(3) Die Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist zu erteilen, wenn die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung dem Willen des Betreuten entspricht.

(4) Eine Genehmigung nach Absatz 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a festgestellten Willen des Betreuten entspricht.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für einen Bevollmächtigten. Er kann in eine der in Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 genannten Maßnahmen nur einwilligen, nicht einwilligen oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist. […]

BVP-Gesprächsbegleitung –

Befähigung der vorausplanenden Person

Das Herzstück eines BVP-Programms ist ein qualifizierter Gesprächsprozess, der den Vorausplanenden dazu befähigt, selbst Präferenzen für zukünftige Behandlungen bei Einwilligungsunfähigkeit zu entwickeln und aussagekräftig in einer Vorausverfügung zu dokumentieren. Spezifisch hierfür geschultes Gesundheitsfachpersonal begleitet hierfür den in der Regel mehrzeitigen Gesprächsprozess. Um den nicht-direktiven Charakter der Unterstützung des Planungsprozesses zu verdeutlichen, wird die neue professionelle Rolle im Englischen als „facilitator“, im Deutschen als „BVP-Gesprächsbegleiter“ bezeichnet.

Sofern möglich und gewünscht sollten die designierten Vertreter (Bevollmächtigte oder Betreuer) und/oder andere nahestehende Personen an dem Gespräch beteiligt werden. Die Aufgabe der BVP-Gesprächsbegleitung wird meist von anderen Berufsgruppen als Ärzten übernommen (z.B. Sozialpädagogen/Sozialarbeiter, Psychologen, Seelsorger, Pflegewissenschaftler, Pflegefachkräfte), wobei besondere kommunikative Qualifikationen bereits als Zugangsvoraussetzung zum BVP-Training vorhanden sein sollten. Der ebenfalls entsprechend geschulte behandelnde (Haus-)Arzt wird bei offenen medizinischen Fragen hinzugezogen. Zudem bestätigt er durch seine Unterschrift die Einwilligungsfähigkeit und – im Sinne eines Vier-Augen-Prinzips – das Verständnis der Implikationen der getroffenen Festlegungen, also ihrer Bedeutung und möglichen Folgen. Insgesamt soll die Gesprächsbegleitung einen Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung („Shared Decision Making“) hinsichtlich möglicher zukünftiger medizinischer Entscheidungssituationen sowie darüberhinausgehender pflegerischer, psychosozialer und spiritueller Wünsche gewährleisten. Die resultierenden Festlegungen können damit den in der Medizin verbreiteten Standard eines wohlinformierten Einverständnisses (Informed Consent) erfüllen.

Der Inhalt des Gesprächsprozesses soll gewährleisten, dass in zukünftigen medizinischen Entscheidungssituationen mit Verlust der Einwilligungsfähigkeit die Behandlung dennoch den Wünschen des Patienten entspricht. Das setzt voraus, dass das später tatsächlich auftretende Szenario durch die BVP-Gesprächsbegleitung und die korrespondierende BVP-Dokumentation ausreichend klar vorweggenommen wurde. Das ist möglich, wenn die BVP-Gesprächsbegleitung neben allgemeinen Einstellungen zu Leben, schwerer Krankheit und Sterben drei separate medizinische Szenarien abdeckt, die sich durch die Verfügbarkeit prognostischer Informationen unterscheiden und damit eine jeweils spezifische Vorausplanung erfordern. Mit der Benennung eines Bevollmächtigten ergeben sich dann insgesamt 5 Gesprächsabschnitte (zur Dokumentation vgl. den Abschnitt „BVP-Dokumentation“):

 

1. Einstellungen zu Leben, schwerer Krankheit und Sterben:

Im BVP-Gesprächsprozess geht es vor allem darum zu ermitteln, welches Ziel die therapeutischen Bemühungen in konkreten Entscheidungssituationen verfolgen sollen. Dazu ist es wichtig zunächst zu erörtern, welche Einstellungen der Betroffene allgemein zu Leben, schwerer Krankheit und Sterben sowie zum Einsatz lebensverlängernder Behandlungen hat. Die ermittelten Einstellungen bilden Grundlage und Orientierung für die dann folgenden Festlegungen zu konkreten medizinischen Entscheidungssituationen. Zudem erlauben sie die Ableitung eines mutmaßlichen Patientenwillens, wenn die aktuelle Behandlungssituation nicht von der Patientenverfügung abgedeckt ist (vgl. Dokumentationsbogen Einstellung zum Leben […]“ in „BVP-Dokumente).

2. Lebensbedrohlicher Notfall mit akutem Verlust der Entscheidungsfähigkeit:

In Notfallsituationen müssen Behandlungsentscheidungen meist innerhalb kürzester Zeit getroffen werden, ohne dass belastbare Informationen zur Prognose vorliegen. Dies bedeutet: Es kann zu dem Zeitpunkt nicht vorhergesagt werden, welche Beeinträchtigungen in Folge der Erkrankung und/oder Behandlung eintreten werden und ggf. mit welcher Wahrscheinlichkeit. Der Betroffene muss deshalb unabhängig von der jeweiligen Ursache (und der damit verbundenen Prognose) der akuten Krise festlegen, in welchem Umfang lebensverlängernde Behandlungen durchgeführt werden sollen. Zur eindeutigen, schnell erfassbaren Dokumentation des diesbezüglichen Patientenwillens hat sich ein ärztlich mitverantworteter Notfallbogen bewährt (vgl. Dokumentationsbogen „Ärztliche Anordnung für den Notfall“, ÄNo in „BVP-Dokumente“).

3. Krankenhausbehandlung bei Einwilligungsfähigkeit unklarer Dauer

Bei einer akuten schwerwiegenden Erkrankung, die voraussichtlich mit einer länger andauernden Entscheidungsunfähigkeit einhergeht, sind meist günstigere und ungünstigere Verläufe mit jeweils unterschiedlichen Wahrscheinlichkeiten vorstellbar. Im Rahmen der BVP-Gesprächsbegleitung können Anhaltspunkte dafür erarbeitet werden, ob angesichts eines exemplarischen ungünstigen Verlaufs (z.B. Versterben im Krankenhaus ungeachtet aller Bemühungen oder Entlassung mit bleibender schwerster Behinderung) das Behandlungsziel von der Lebensverlängerung zur ausschließlichen Leidenslinderung geändert werden soll und wenn ja, bei welcher Eintrittswahrscheinlichkeit des ungünstigen Verlaufs (vgl. Dokumentationsbogen Krankenhausbehandlung in „BVP-Dokumente“).

4. Behandlung bei dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit:

In diesem Zustand, der zum Beispiel durch ein schweres Schädel-Hirn-Trauma oder eine fortgeschrittene Demenzerkrankung entstehen kann, ist die Prognose hinsichtlich eines Wiedererlangens der verlorenen kognitiven Fähigkeiten und sozialen Teilhabemöglichkeiten sicher infaust. Behandlungsentscheidungen werden immer dann erforderlich, wenn der Zustand selbst oder aber zusätzlich auftretende schwere Erkrankungen zu einer lebensbedrohlichen Krise führen. Im Begleitungsgespräch muss deutlich werden, dass sich die Zustände einer dauerhaften Einwilligungsunfähigkeit in ihrer Ausprägung und den damit einhergehenden Einschränkungen erheblich unterscheiden und insbesondere mit subjektiver Lebensfreude und -zufriedenheit verknüpft sein können. Das anzustrebende Behandlungsziel kann entweder von dem Betroffenen pauschal für alle Zustände mit dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit festgelegt oder aber von der Ermittlung des Patientenwillens in der dann jeweils gegebenen Situation durch den Vertreter abhängig gemacht werden. Dies sollte möglichst in Verbindung mit entsprechenden Hinweisen geschehen, unter welchen konkreten Voraussetzungen der Vertreter in diesem Zustand das Therapieziel ändern soll (vgl. Dokumentationsbogen, dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit in „BVP-Dokumente“).

5. Bevollmächtigung eines Vertreters:

In diesem Gesprächsabschnitt kann der Betroffene mit Unterstützung des BVP-Gesprächsbegleiters überlegen, welche Person seines Vertrauens willens und in der Lage ist, im Falle der Einwilligungsunfähigkeit als Vorsorgebevollmächtigter die rechtliche Vertretung übernehmen kann und soll. Ein Bevollmächtigter oder auch ein eventuell gewünschter Betreuer kann in einer Vorsorgevollmacht bzw. Betreuungsverfügung benannt werden. Nach Möglichkeit sollte die Person dann bei einem Folge-BVP-Gespräch hinzugezogen werden.

Hinweise zur Gesprächsbegleitung bei der Vorausplanung mit dem Vertreter einer einwilligungsunfähigen Person finden Sie hier.

BVP mit Vertretern –

Der Artikel folgt in kürze.

BVP-Dokumentation

Aussagekräftig dokumentieren,
was Menschen für sich festgelegt haben

Da es immer wieder falsch verstanden wird, muss es ebenso oft wiederholt werden: Das Entscheidende an BVP ist nicht ein besonders elegantes Formular, sondern die Gewährleistung einer qualifizierten Gesprächsbegleitung.

Ohne die BVP-Gesprächsbegleitung ist alles nichts!

Die Wortwahl der Formulare der DiV-BVP richtet sich nicht primär an den Laien, der das Formular ausfüllt, sondern an die Experten, die die Verfügung im Notfall anzuwenden haben. Der Text verwendet Fachsprache und sieht Festlegungen für komplexe künftige medizinische Szenarien vor; er wird sich Laien in der Regel nur im Rahmen einer Gesprächsbegleitung erschließen. Es wird daher dringend empfohlen, dieses Formular nur mit Unterstützung einer professionellen Gesprächsbegleitung durch eine nach den Standards der DiV-BVP zertifizierte Fachperson auszufüllen. Andernfalls drohen Missverständnisse mit fatalen Folgen, etwa die Unterlassung einer Maßnahme im Notfall (mit Todesfolge), deren lebensrettende Durchführung gewollt gewesen wäre.

Für eine verlässliche Umsetzung der Vorausplanung in der klinischen Praxis ist es unverzichtbar, dass die im Gesprächsprozess ermittelten individuellen Festlegungen in aussagekräftigen Formularen dokumentiert werden. Die (über-)regionale Einheitlichkeit der Formulare ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass alle Akteure im Gesundheitswesen – vom Rettungsdienst bis hin zum Personal einer Intensivstation im Krankenhaus – damit vertraut sind und die dokumentierten Festlegungen richtig interpretieren und bei Behandlungsentscheidungen verlässlich umsetzen.

Die Formulare dürfen dabei, der Intention des Gesetzgebers beim sog. „Patientenverfügungsgesetz“ entsprechend, die Wahlmöglichkeiten der Betroffenen nicht vorab einschränken. Den Vorausplanenden muss vielmehr das gesamte Spektrum möglicher Präferenzen zur Verfügung stehen, von der uneingeschränkten lebensverlängernden Therapie bis hin zu einer ausschließlich palliativen Behandlung und Versorgung. Die in diesem Sinne von der DiV-BVP entwickelten Formulare sind so präzise wie nötig, um die Präferenzen angemessen widerzuspiegeln, und dabei so knapp wie möglich (maximal eine Seite pro Entscheidungssituation), damit sie in der Entscheidungssituation vom Gesundheitspersonal schnell erfasst und umgesetzt werden können.

Vorrangig geht es dabei um die Dokumentation des Therapieziels, das aus Sicht des Betroffenen in der jeweils beschriebenen Behandlungssituation verfolgt werden soll. Sofern das Therapieziel in der uneingeschränkten Lebensverlängerung liegt, ist es weder erforderlich noch praktikabel, einzelne lebensverlängernde Maßnahme aufzuzählen. Gleichermaßen erübrigt sich eine detaillierte Auflistung der zu unterlassenden lebensverlängernden Maßnahmen, wenn ein ausschließlich palliatives Behandlungsziel verfolgt werden soll (zur Bestimmtheit unmittelbar rechtswirksamer Patientenverfügungen vgl. auch die einschlägigen BGH-Beschlüsse; siehe auch: Seite „Rechtliche Grundlagen“).

Einzelne lebensverlängernde Behandlungsmaßnahmen sind hingegen dann zu benennen, wenn sie aufgrund ihrer Belastungen und Risiken oder der damit einhergehenden Prognoseverschlechterung ausdrücklich nicht durchgeführt werden sollen (Einschränkung der Mittel bei einem vorgegebenen Ziel der Lebensverlängerung). Neben dem Vorausplanenden und wenn möglich oder vom Vorausplanenden gewünscht dem Vorsorgebevollmächtigtem oder Betreuer sollten auch der BVP-Gesprächsbegleiter und der beteiligte Arzt die Dokumente unterzeichnen, um den qualifizierten Gesprächsprozess und damit die Validität der Festlegungen für Dritte nachvollziehbar zu machen.

Die Formulare müssen sich inhaltlich an der Struktur des Gesprächsprozesses  orientieren. Die Festlegungen für die medizinischen Entscheidungssituationen haben dabei eine analoge Grundstruktur:

  • Mit Option A wünscht der Betroffene in der jeweils beschriebenen Situation eine uneingeschränkte Behandlung mit dem Ziel der Lebensverlängerung.
  • Option C entspricht einem palliativen Behandlungsziel, d.h. hier sollen Maßnahmen mit dem Ziel der Lebensverlängerung nicht mehr angewendet werden.
  • Mit der mittleren Option B kann der Vorausplanende die Mittel zum Erreichen des Behandlungsziels der Lebensverlängerung einschränken oder das Behandlungsziel von der Prognoseabschätzung bzw. der aktuellen Erkrankungssituation abhängig machen.

Auf Grundlage umfangreicher Erfahrungen verschiedener BVP-Implementierungen in den letzten 10 Jahren hat die DiV-BVP ein Patientenverfügungsformular entwickelt, das neben den persönlichen Angaben, Erläuterungen und Unterschriften vier zentrale Planungsbereiche umfasst, in denen die Vorausplanenden ihre Präferenzen dokumentieren können:

(1)   Einstellungen zu Leben, schwerer Krankheit und Sterben als allgemeine Standortbestimmung zur Therapiezielfindung 
(2)   Die Ärztliche Anordnung für den Notfall (ÄNO) mit Festlegungen für lebensbedrohliche Notfallsituationen mit Verlust der Einwilligungsfähigkeit aus dem aktuellen Gesundheitszustand heraus 
(3)   Festlegungen für eine Krankenhausbehandlung bei Einwilligungsunfähigkeit unklarer Dauer
(4)   Festlegungen für die Behandlung bei dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit

Auf einem separaten Formular, wie es bei verschiedenen Adressen (z.B. dem Bundesministerium für Justiz) kostenlos im Internet heruntergeladen werden kann, ist außerdem ggf. die Benennung eines Bevollmächtigten (oder eines Betreuers) zu dokumentieren (Vorsorgevollmacht bzw. Betreuungsverfügung).

Für die Vorausplanung für eine nicht einwilligungsfähige Person (Abschnitt „BVP mit Vertretern) durch dessen rechtlichen Vertreter (Bevollmächtigter oder Betreuer) hat die DiV-BVP ein Formular für eine Vertreterdokumentation (Link auf das Musterdokument als pdf) entwickelt. Auch dieses Formular orientiert sich inhaltlich an der Struktur des Vorausplanungsgesprächs mit dem Vertreter.

BVP-Patientenverfügung – Erste Seite

BVP-Patientenverfügung – Einstellungen zu Leben …

BVP-Patientenverfügung – Notfallbogen (Äno)

BVP-Patientenverfügung – Einwilligungsunfähigkeit unklarer Dauer z.B. Krankenhaus

BVP-Patientenverfügung – dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit

HINWEIS Die hier abgedruckten Auszüge aus der Patientenverfügung der DiV-BVP, insbesondere der Notfallbogen ÄNo, sind ausschließlich für den Gebrauchdurch DiV-BVP-zertifizierte Gesprächsbegleiter bestimmt und bedürfen zudem der Integration in eine systematische regionale BVP-Implementierung. Andernfalls besteht ein hohes Risiko für fatale Missverständnisse – mit der Folge, dass Menschen entgegen ihrem eigentlichen Willen (nicht mehr) lebensverlängernd werden.

Häufig gestellte Fragen

zu BVP – FAQs

Was bedeuten die Abkürzungen ACP und BVP und wie hängen sie zusammen?

ACP steht für „Advance Care Planning“, die deutsche Übersetzung lautet „Behandlung im Voraus planen“ (BVP). Ziel ist es, die Vorausplanenden/Bewohner im Fall einer künftigen gesundheitlichen Krise so zu behandeln, wie sie es sich wünschen, auch wenn sie sich dann selbst nicht mehr äußern können. Weitere Informationen zum Konzept finden Sie im Abschnitt „Was ist BVP?“.

Was ist der Vorteil von einer im Rahmen von BVP erstellten Patientenverfügung gegenüber bisherigen („konventionellen“) Patientenverfügungen?

Konventionelle, bisher in Deutschland übliche Patientenverfügungen sind in ihrer Formulierung in der Regel auf todesnahe Situationen beschränkt. Situationen z.B. bei Notfällen, oder längerer Behandlung auf Intensivstationen, werden in diesen Verfügungen nicht erfasst. Das „Patientenverfügungsgesetz“ von 2009 sieht zwar ausdrücklich keine Reichweitenbeschränkung vor, doch durch die Wortwahl der meisten Formulare ist es de facto dabei geblieben („implizite Reichweitenbeschränkung“), dass in der Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht vor allem lebensverlängernde Maßnahmen am Lebensende ausgeschlossen werden sollen.

Hinzu kommt, dass Patienten von sich aus nicht wissen und verstehen können, für welche Situationen eine Vorausplanung relevant sein könnte, welche Optionen ihnen dann jeweils zur Verfügung stehen und was deren Vor- und Nachteile sein könnten. Patientenverfügungen, die ohne dieses Verständnis ausgefüllt und unterschrieben werden, müssen als wenig verlässlich (valide) angesehen werden, da sie nicht die wohlinformierten Wünsche des Betroffenen wiedergeben.

BVP wählt hier eine grundlegend andere Herangehensweise. Zunächst verlangt BVP eine Haltung der Patientenzentrierung, die unterstellt, dass der angemessen aufgeklärte Patient der beste Experte für sein eigenes Wohl ist und die für ihn richtigen Entscheidungen treffen wird – auch wenn das bedeutet, in einer kritischen Situation auf eine erfolgversprechende Maßnahme der Lebensverlängerung zu verzichten. Mit BVP erstellte Patientenverfügungen haben also eine unbeschränkte Reichweite, und die schriftliche Patientenverfügung der DiV-BVP ermöglicht Festlegungen, die auf den bisher verbreiteten Formularen gar nicht möglich wären.

Hinzu kommt, dass bei BVP der Bewohner bzw. der Patient im Gespräch mit einem qualifizierten Gesprächsbegleiter (Link auf „BVP Gesprächsbegleitung“ folgt) befähigt wird, für sich individuelle Grenzen weiterer medizinischer Behandlung festzulegen. Der Fokus liegt auf dem Gespräch, Grundlage für die Festlegungen sind die Einstellungen der individuellen Person zu Leben, Krankheit und Sterben. Eine im Rahmen von BVP erstellte Patientenverfügung ist umfassender, als dies bisher der Fall war, und es wird nur festgelegt, was die vorausplanende Person auch vollumfänglich verstanden, gewürdigt und gewollt hat. Die BVP-Patientenverfügung der DiV-BVP ermöglicht es, separate Festlegungen für den akuten Notfall aus dem aktuellen Gesundheitszustand heraus sowie für die anschließende Behandlung im Krankenhaus (wenn eine Chance der Wiederherstellung des bisherigen Zustands besteht) zu treffen und getrennt davon für einen Dauerzustand, in dem man nicht mehr selbst entscheiden kann.

Warum sollte bei mindestens einem Gespräch der rechtliche Vertreter (Bevollmächtigter, Betreuer) anwesend sein?

Der rechtliche Vertreter hat die Aufgabe, den Willen des Vorausplanenden umzusetzen, wenn dieser ihn selbst nicht mehr äußern kann. Wenn der Vertreter schon bei dem Vorausplanungsgespräch dabei war und den Prozess der Willensbildung miterlebt, vielleicht sogar mitgestaltet hat, fällt es ihm in der Situation viel leichter, dem Behandlerteam den Willen der betroffenen Person zu erläutern und für eine angemessene Umsetzung zu sorgen. Er/sie hat dann nicht mehr das Gefühl, „selbst“ entscheiden und verantworten zu müssen, was geschehen soll, sondern kann entsprechend einer vorher in seinem Beisein getroffenen Festlegung der betroffenen Person stellvertretend entscheiden.

Wie lange dauern die Gespräche mit einem Gesprächsbegleiter, um so eine Patientenverfügung zu erstellen?

Das ist sehr unterschiedlich und hängt auch von der Aufmerksamkeitsspanne der Person bzw. des Bewohners ab. Häufig dauert das erste Gespräch 1-1,5 Stunden und das zweite ca. 1 Stunde. Manchmal sind aber auch mehr als 2 Gespräche notwendig.

Wird es in Zukunft Einrichtungen geben, in denen die Erstellung solch einer Patientenverfügung verpflichtend ist?

Nein, das wäre nicht rechtens. Es sollte allen Bewohnern angeboten werden, ein solches Gespräch zu führen. Dieses Gesprächsangebot wahrzunehmen muss aber immer freiwillig bleiben.

Warum ist die Patientenverfügung bei BVP so stark „medizinlastig“, geht es bei der „Versorgungsplanung“ gemäß § 132g SGB V nicht um eine Begleitung in der letzten Lebensphase in umfassendem Sinne?

Das ist richtig, und auch in dem BVP-Gesprächsprozess wird dem Rechnung getragen: Es gibt dort einen Gesprächsabschnitt, in dem persönliche Vorstellungen, Vorlieben und Abneigungen bezüglich der pflegerischen, sozialen und spirituellen Versorgung in der letzten Lebensphase erfragt und auch im Formular der DiV-BVP an einem dafür vorgesehenen Abschnitt dokumentiert werden. Da aktuell aber häufig medizinische Entscheidungen mit weitreichenden Folgen getroffen werden, die nicht dem Willen des Bewohners bzw. Patienten entsprechen, und da es eine besondere Herausforderung ist, dem Automatismus der auf Lebensverlängerung ausgerichteten Rettungsmedizin wirksam etwas entgegenzusetzen, aber auch weil es hier leicht zu Missverständnissen und Irrtümern kommen kann, ist es besonders wichtig, gerade über die medizinische Behandlung und die damit einhergehenden Wünsche für den Fall, dass man selber nicht mehr entscheiden kann, ausführlich, konkret und präzise zu sprechen.

Warum sind die Dokumente der DiV-BVP nicht frei verfügbar?

Anders als die meisten konventionellen Patientenverfügungen kann die Patientenverfügung der DiV-BVP in vielen kritischen Situationen erhebliche Auswirkungen auf das haben, was Ärzte dürfen und was nicht. Mit der Patientenverfügung der DiV-BVP legen Patienten bzw. Bewohner ihren Willen konkret schriftlich nieder, der nicht zuletzt durch den Gesprächsprozess mit den qualifizierten Gesprächsbegleitern und den Unterschriften eine extrem hohe Verbindlichkeit erlangt. Daher dürfen die Dokumente der DiV-BVP (Link zum Abschnitt „BVP Dokumentation“) ausschließlich von ausgebildeten oder sich in der Ausbildung befindenden BVP-Gesprächsbegleitern benutzt werden, da nur dadurch gewährleistet werden kann, dass sie präzise und verlässlich (valide), d.h. dem tatsächlichen Behandlungswillen der vorausplanenden Person entsprechend, ausgefüllt werden. Nur wenn sich die Leistungserbringer (Rettungsdienst, Notarztwesen, Bereitschaftsdienst, …) auf die Richtigkeit der Festlegungen auf den Dokumenten verlassen können, werden diese verlässlich umgesetzt.

Welche Rolle hat der Hausarzt, wenn die Gespräche von „nicht-ärztlichen“ Gesprächsbegleitern geführt werden?

Der Hausarzt ist in den Prozess mit eingebunden. Er prüft die Einwilligungsfähigkeit, kann Bezug auf die bisherige Krankengeschichte nehmen und spezifische medizinische Fragen (er)klären. Durch seine Unterschrift auf dem Notfallbogen wird dieser zu einer „ärztlichen Anordnung für den Notfall“, und seine Unterschrift auf der Patientenverfügung gewährleistet ein Vier-Augen-Prinzip, das zusätzliche Qualität und Sicherheit bedeutet. Zudem bestätigt er mit seiner Unterschrift die Einwilligungsfähigkeit des Vorausplanenden und dessen Verständnis der Festlegungen und ihrer z.T. weitreichenden Implikationen.

Ab wann ist solch eine Patientenverfügung rechtskräftig?

Wenn sie von der vorausplanenden Person eigenhändig unterschrieben ist. Die Unterschrift des Gesprächsbegleiters zeigt den stattgefundenen Prozess der Gesprächsbegleitung an. Weitere Informationen hierzu finden Sie im Abschnitt „Rechtliche Grundlagen“.

Wenn lebensverlängernde Maßnahmen vom Bewohner nicht mehr gewünscht werden und dieser in Not gerät, darf dann nicht mehr der Notarzt gerufen werden?

Doch, auf jeden Fall kann der Notarzt gerufen werden.

Wenn der Bewohner in einer Krise aktuell selbst noch entscheidungsfähig ist, dann ist die Patientenverfügung gar nicht relevant, sondern es zählt ohnehin nur das, was er aktuell äußert.

Doch auch, wenn der Bewohner in einer Krise nicht mehr entscheidungsfähig ist und zum Beispiel verfügt hat, dass er nicht mehr ins Krankenhaus gebracht werden möchte, darf und soll der Notarzt gerufen werden, wenn der Bewohner in Not ist, z.B. Atemnot hat, und diese nicht durch das ggf. anwesende Gesundheitspersonal ausreichend gelindert werden kann. Es ist dann die Aufgabe des Notarztes, gemäß dem individuell vorausverfügten Therapieziel zu handeln. Dies kann z.B. eine symptomatische Therapie zur Linderung von Atemnot sein, wenn der Patient ein ausschließlich palliatives Behandlungsziel vorausverfügt hat, ohne dass der Bewohner mit ins Krankenhaus genommen wird.

Ist es auch möglich, eine solche BVP-Patientenverfügung mit Gesprächsbegleitung zu bekommen, wenn man noch nicht in einer stationären Einrichtung der Altenhilfe oder Eingliederungshilfe wohnt?

Aktuell erfolgt eine Vergütung durch die gesetzlichen Krankenkassen nur in den genannten stationären Einrichtungen. Es gibt aber erste Pilotprojekte, in denen BVP auch ambulant und zu einem früheren Zeitpunkt angeboten wird. Interessierte sollten sich in der Zwischenzeit an ihren Hausarzt wenden mit der Bitte, sich über BVP kundig zu machen und so umfassend wie möglich über eine Patientenverfügung zu beraten.

Wo können die Dokumente so hinterlegt werden, dass sie im Krisenfall auch gefunden und beachtet werden?

Zunächst gilt: Eine Gesundheitsregion, die sich dafür entscheidet, BVP für bestimmte Personengruppen systematisch einzuführen, übernimmt damit die Verantwortung, dass die betreffenden Personen ein BVP-Gesprächsangebot erhalten, aber auch dafür, dass die dabei entstehenden Patientenverfügungen im Krisenfall zur Hand sind und Beachtung finden.

In stationären Einrichtungen können Notfallbogen und die übrige Patientenverfügung bei der Bewohnerakte an einem festen Ort hinterlegt werden. Für ambulant lebende Menschen gibt es in Deutschland bisher noch keinen Standard. In Neuseeland werden die Vorsorgedokumente (national umgesetzt) im Kühlschrank aufbewahrt, da jeder einen hat.

Warum ist eine Implementierung von BVP „in der Region“ so wichtig?

Nur wenn diejenigen, die mit solch neuen Dokumenten in Kontakt kommen, diese auch kennen und sich auf die Qualität in der Erstellung verlassen können, ist eine Beachtung und Umsetzung des vorausverfügten Willens möglich.

Was kann man machen, wenn die Person schon jetzt nicht mehr einwilligungsfähig ist (durch z.B. eine Demenzerkrankung oder eine geistige Behinderung) und man aber trotzdem eine Vorausplanung für zukünftige medizinische Entscheidungen erstellen will?

Es ist möglich, eine „Vertreterdokumentation“ (Link zum Abschnitt „BVP mit Vertretern“ folgt) zu erstellen. Hierbei sammeln die Beteiligten alle verfügbaren Informationen hinsichtlich des früher geäußerten oder mutmaßlichen Willens bezüglich weiterer Therapieziele und Behandlungsoptionen und dokumentieren diese in einem hierfür vorgesehenen BVP-Formular.